为强化护理安全，提高护理质量，维护患者的安全，避免或减少不良事件的发生，市三院护理部采取建立不良事件报告制度、召开分析讨论会议、落实整改工作措施等手段，切实做到“服务好，质量好”，有效防范各种不良事件的发生。

 （专题研讨现场）

    一是整章建制，防患于未然。自6月份起，护理部即实行了《护理不良事件无障碍上报制度》，要求各科室每月主动报告护理不良事件，通过集体分析讨论，吸取经验教训，改善服务质量，确保患者安全。各科室护士长以及专科护士、护理骨干按照制度要求，牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌操作技术，落实好各项工作制度，带领全科护士逐渐养成严谨求实的工作习惯。

（专题研讨现场） 

    二是专题研讨，进行查缺补漏。11月18日，医院护理质量管理委员会及各病区护理骨干齐聚一堂，就10月份全院护理不良事件进行了分析讨论。参会人员分为三组，采用“头脑风暴”的形式，以“根本问题分析法”理论为指导，从不良事件的时间、地点、经过、涉事人员及事后处理结果，从护理核心制度、工作流程、护理常规、应急预案、护士岗位职责、护士的护理能力、工作责任心、团队协作精神、护理管理九个方面，对各护理单元上报的不良事件进行了逐项分析讨论，提出整改意见和切实可行的防范措施。同时，结合日常护理工作中存在的安全隐患进行了缺陷学习，相互交流了不同科室护理工作中的亮点。

（专题研讨现场）

（专题研讨现场） 

    三是打造护理工作“安全环”，引导各讨论小组形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的理念，增强了全院护理人员的护理安全意识，为确保我院护理安全、提高护理质量铸造了一道重要防线。（雷志洁  供稿）