临床治愈（remission of symptoms）与功能的恢复（full return to the patient's baseline level of functioning）是抑郁症治疗的主要目标。而临床上要达到这一目标并非易事，受到很多因素的影响，其中，抑郁症的残留症状（residual symptoms）就是最重要的影响因素之一。抑郁症的残留症状最常见的有两大类，一类是抑郁症状本身没有完全缓解，比如抑郁心境，兴趣、动力、欲望、精神运动性损害、内疚感、自杀意念等没有缓解；另一类是非抑郁情绪症状，如睡眠障碍、焦虑、疲劳、认知损害、易激惹、疼痛等。据报道，这些残留症状在抗抑郁治疗有效甚至达到临床治愈的患者中比例依然相当高，常常导致疾病的慢性化、复燃、社会心理功能难以康复。残留症状可以是抑郁症本身的症状之一，也可以是治疗剂比如药物所致。因此，临床医师在抑郁症的治疗过程中需要认真识别和妥善处理。下面对一些常见的残留症状做一简介。
一、焦虑
据报道，抑郁症伴有焦虑症状或者与焦虑共病（最常见为广泛性焦虑）约60%；有时抗抑郁药本身也可能导致焦虑症状。焦虑的存在常常使抗抑郁治疗效果不佳，对抗抑郁药的治疗耐受性下降和不良反应增加，导致症状残留，社会功能与生活质量下降，增加复燃的比例，自杀与酒精和其他物质滥用的风险升高等。在《美国精神障碍诊断与统计手册（第5版）》中，这类患者标注为伴焦虑的抑郁症（ depressionwith anxious distress）。伴有焦虑的抑郁症一般首选选择性5一羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs）类药，或者5一羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs）类药，或者米氮平进行治疗，经常在早期合并苯二氮卓类药增效治疗。这类患者急性期治疗的时间可能需要更长，增效或者联合治疗的比例可能更高，需要更密切地评估与观测症状的变化，降低自杀的风险。
二、失眠
据报道，约90%的抑郁症患者有失眠症状，而且常常作为残留症状存在。在经过治疗达到汉密尔顿抑郁量表评分≤7分的抑郁症患者中，依然有44%的患者残留有睡眠障碍，包括失眠和睡眠过多。作为抑郁症患者的常见症状，要注意失眠是否由抗抑郁药所致，尤其是第2代抗抑郁药治疗的早期。但不管何种情况，失眠的存在肯定影响抗抑郁治疗的效果和患者功能的恢复。对抑郁症的失眠症状，常用的方法有SSRIs或者SNRIs抗抑郁药加上一些新型安眠药如唑吡坦，佐匹克隆或者苯二氮卓类药；或者直接选用米氮平、阿米替林或者影响褪黑素的新型抗抑郁药阿戈美拉丁等来治疗。但这些方法长期应用的研究报告尚不多。
三、疲劳和（或）白天思睡
有研究显示，在达到临床治愈标准的抑郁症患者中，38%的患者依然残留疲劳症状。疲劳、白天思睡经常与失眠并存，既是抑郁症的核心症状，也可以由药物治疗引起。疲劳和（或）白天思睡虽然在抑郁症中很常见，但很少有患者认为是抑郁症本身的症状，因此经常求助于非精神科。
对疲劳或者白天思睡的抑郁症患者，第一要注意不要使用镇静作用比较强的抗抑郁药如米氮平；第二可以使用不引起白天思睡的抗抑郁药如安非他酮；此外，也有研究显示，抗抑郁药的基础上使用托莫西汀（atomoxetine）或者莫达非尼（modafinil）来增效，有一定效果。
四、认知损害
认知损害在抑郁症中常见，是抑郁症症状标准的九大症状之一。研究显示，在抗抑郁药治疗有效的患者中，至少30%的患者残留有与认知损害有关的症状，包括无趣、注意力不集中、记忆力下降、联想缓慢等。抑郁症患者有全面的认知功能损害，尤其是与前额叶有关的功能损害明显，比如注意、执行功能与言语的学习功能方面。此外，抑郁症的患者有工作记忆的损害。
抑郁症的认知损害与抑郁症状是否相关还是独立于抑郁尚无定论。但对认知损害的靶治疗目前并没有证据确凿的方法。有人应用莫达非尼增效治疗，有一定疗效，但药物的耐受性依然没有解决。心理治疗有时有效。
五、其他残留症状
1、易激惹：抑郁症的序贯治疗研究显示，40%的抑郁患者>50%的时间存在易激惹症状，加重抑郁，损害功能，降低生活质量。医师对伴有易激惹症状的抑郁症患者要注意鉴别双相抑郁的可能。单独针对抑郁症易激惹症状的靶治疗缺少研究依据。临床上可以考虑心境稳定剂的增效治疗。
2、疼痛：慢性疼痛在抑郁症中很常见，而且抑郁症状缓解后许多患者的疼痛症状不一定缓解。有研究显示，伴有疼痛或者其他躯体症状的患者病程容易迁延。一般来说，女性、年轻人、受教育偏低、伴有焦虑的抑郁患者慢性疼痛症状多见。直接针对抑郁患者疼痛症状的靶药物治疗以SNRIs中的度洛西汀以及三环类的阿米替林效果较好，但后者因为不良反应较多而近年来少用。一些抗抽搐药如加巴喷丁据报道也有一定疗效。
总之，对抑郁症残留症状的药物治疗策略，主要是根据治疗效果更换药物，针对残留靶症状增效治疗或者药物联合治疗。临床上，有时现有治疗药物对抑郁症状本身有效，而对残留症状效果不明显，或者引起残留症状。因此，抗抑郁治疗过程中需要定期评估和监测，及时针对残留的靶症状选择增效或者联合治疗。不过，增效或者联合治疗的时机何时最佳，依然存在争论，值得临床研究。
（李凌江. 抑郁症的残留症状与药物治疗[J]. 中华精神科杂志, 2013, 46（6）: 375-376.）
