临床上在诊治抑郁症患者时常发现患者伴有不同部位疼痛，而在有疼痛的患者中又常发现伴有不同程度抑郁症状。我们从流行病学、发病机制等方面进行叙述，供参考。
1、流行病学
目前有多项研究显示抑郁和疼痛存在一定的关联。较多的研究报道抑郁症患者伴有疼痛症状，Corruble等（2000年）对因抑郁症而住院的患者调查显示，92%的患者有至少一处疼痛症状，76%的患者有多处疼痛。Ohayon等（2003年）对5个欧洲国家约20000人调查，在符合抑郁症诊断标准的亚人群中，慢性疼痛的发生率高达43%。同年，Ohayon等在普通人群中的研究结果也证实抑郁的严重程度与有无疼痛密切相关，如有2个抑郁症状的亚人群中有慢性疼痛的比率高达61.9%。临床研究显示抑郁的严重程度和疼痛的严重程度相关，Bair等（2004年）报道在重度抑郁发作的患者中，有疼痛症状的患者比没有疼痛症状的患者的抑郁程度更严重。
另一方面，慢性疼痛患者往往伴有抑郁症状，Lisa等（2003年）综述报道慢性疼痛患者中抑郁的患病率明显高于普通人群，约30%～54%，而且在慢性疼痛患者中其抑郁的患病率远远高于其他慢性疾病，如心脏病、肿瘤、糖尿病及神经系统疾病。Fishbain等综述多篇文献后认为疼痛越严重，发作越频繁，持续时间越长，则伴发的抑郁越严重。笔者（2003年）经多中心研究发现在心理咨询门诊共120例持续的躯体形式疼痛障碍患者中，68例（56.7%）伴有抑郁，其中轻中度抑郁为45例（37.5%），重度抑郁23例（19.2%）。疼痛的存在可加重患者的抑郁情绪，Ohayon等调查显示有慢性疼痛的患者病程（19.0个月）比没有疼痛的患者的抑郁病程（13.3个月）要长，其原因可能有：抑郁的识别率降低，转诊到精神专科的比率降低，服药依从性降低，以及抗抑郁药疗效降低。
尽管目前已经公认疼痛和抑郁之间存在一定的关联，但究竟是疼痛导致抑郁，还是抑郁引起疼痛目前还尚无定论。无论因果关系，二者之间的确可增加相互患病风险。
2、发生机制
目前较公认的是5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）能神经通路功能障碍在抑郁的发病过程中起重要作用，位于脊核的5-HT细胞体投射到脑的各个部位，这些部位控制情绪、运动、情感（如焦虑）以及调节某些行为如进食、性活动和快感。同样，位于蓝斑核的NE神经元投射到相同脑区，调节注意和认知，并进一步投射到小脑的神经元调节运动控制。单胺神经元水平功能障碍导致典型的抑郁症状。除了这些上传途径，脊核和蓝斑核还下传投射到脊髓，这些下传途径可抑制胃肠道、骨髓肌肉和其他感觉的传入。在正常情况下，这些抑制作用是适度的，但是在应激情况下，个体为了适应，这些抑制性作用可完全抑制疼痛刺激的传入。5-HT和NE神经元的功能障碍影响疼痛信号的上传和下传途径，从而导致抑郁症的心理和躯体症状，以及疼痛症状。
Clauw等（1997年）认为持续疼痛和抑郁都是异质性的。在某些疼痛情况下，如骨关节炎和类风湿关节炎，持续疼痛与外周因素有关，如软骨损伤、炎症；而心理社会因素则不太重要，因此能够改变外周感受性传入信息的治疗有效，如非甾体类抗炎药物。但大量研究资料显示，5-HT与疼痛和抑郁均有关，抑郁患者的脑脊液中5-HT水平显著降低，尤其是自杀患者。而目前所有抗抑郁药均可增加5-HT水平。5-HT还具有增加感受性或抗感受性作用，主要与5-HT亚型有关，5-HT3受体与外周感受性增加有关，而5-HT1A和5-HT2受体则与抗感受性有关。另有研究显示下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）功能障碍在慢性疼痛和抑郁的过程中起重要作用。Black-burn-Munro（2004年）报道作为一种反射性感受反应，疼痛发生时有分别由交感神经系统和HPA轴中介的快速的自主神经功能和延迟的神经内分泌反应，疼痛反应的情感方面（包括肠易激惹综合征，非心源性胸痛）则与中枢神经系统变化有关，心理社会因素起了重要作用，能够改变抑郁情绪的精神药物可有效缓解疼痛。这种与中枢变化有关的疼痛研究显示，患者的HPA轴和自主神经系统功能异常，从而导致疼痛加工和疼痛调节方面的改变。
3、治疗对策
对于同时具有抑郁和疼痛的患者，目前临床多以抗抑郁药治疗，既往应用三环类、5-HT再回收抑制剂（SSRI）类抗抑郁药治疗，目前有研究证实双通道抑制剂治疗与抑郁有关的疼痛症状也有效，这些药物还可以调节神经形成过程中的变化，从而可以更加有效地治疗慢性抑郁有关的躯体症状。笔者（2003年）观察了120例应用盐酸氟西汀治疗的持续的躯体形式疼痛障碍患者的疗效，结果显示78%的患者疼痛明显减轻，同时抑郁症状有所缓解，且应用PCR-RFLP技术测定结果显示盐酸氟西汀的镇痛疗效与5-HT2A受体基因多态性有关，具有C/C基因型和C等位基因的患者疗效较好。近年来Barkin报道作为临床常用的双通道抑制剂文拉法辛和度洛西汀治疗伴有躯体症状的抑郁症疗效较为肯定，起效快速的优势使得文拉法辛的依从性更高，复发和复燃的可能更小；度洛西汀在药代动力学、疗效、不良反应、适应症和实验室监测方面的研究也证实其疗效较好。Bair对573例抑郁症患者随机应用3种SSRI药物（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）治疗，其中2/3的抑郁症患者有疼痛症状（25%轻度疼痛，30%中度疼痛，14%重度疼痛）。治疗3个月后，疼痛越严重者抗抑郁疗效越差，因此疼痛的严重程度可作为抗抑郁治疗疗效的重要预测因素。
抑郁和疼痛的存在严重影响患者的社会功能和生活质量，Druss等在一项全国性社会功能减退的调查结果显示，有心理障碍、躯体疾病及二者均有的不同亚人群中，不能工作的比率分别为35.5%、41.1%和69.4%。Demyttenaere等在最近的一项研究中报道，重度抑郁发作者每月不能工作的天数平均为4.5d，有疼痛症状者不能工作的天数平均为3.6d，而二者都有的患者不能工作天数增加到9.4d。相关的疼痛症状增加抑郁的疾病负担，在抑郁症伴发背痛和偏头痛的患者中，其医疗费用分别提高2.8～4倍。1982年，Aronoff提出对慢性疼痛的多学科疼痛中心（Multidisciplinary Pain Center，MPC）的治疗模式，主要是指“提供多学科评估和治疗，并以团队的形式来帮助患者缓解疼痛”，已有研究证实该模式有利于疼痛患者及早返回工作岗位，因此临床医生应该选择更有效的治疗方法，有效地缓解疼痛和抑郁症状，才能提高患者的生活质量，减少医疗费用，降低疾病负担。
（吴文源,骆艳丽. 抑郁和疼痛[J]. 临床精神医学杂志,2013,06:431-432.）
