1、抑郁症和抑郁障碍
抑郁障碍和抑郁症是一回事还是两码事？要把这个问题弄清楚，不得不提一下现代精神病学的分类术语。权威版本自然是《国际疾病和健康相关问题第10版》（ICD-10）。它在引言中指出：“本书分类应用障碍（disorder）这一术语”；“障碍是指一系列临床上可辨认的症状或行为，多数情况下伴有痛苦和个人功能的干扰”；使用“障碍”一词，是为了避免“疾病”（disease）和“疾患”（illness）这样的术语所带来的更大的问题。换句话说，ICD-10，是以“障碍”来替代“疾病”。其原因不在本文展开。就个人观点，ICD-10中的depressive disorder（抑郁障碍），直接译成抑郁症，也未尝不可。
“障碍”一词，始作俑者在美国。在他们的《精神障碍分类和统计手册第4版》（DSM-IV）中所用的分类术语全部都是“障碍”，全文只有“抑郁障碍”，而无“抑郁症”或“抑郁性疾病”。
中国精神障碍分类和诊断标准第3版（CCMD-3），与国际接轨，采用的也是“精神障碍”，如“心境障碍”、“双相障碍”；但在次级编码中，则按照国内习惯，选用“轻性抑郁症”、“复发性抑郁症”等词，后者，则相当于ICD-10及DSM-IV的“复发性抑郁障碍”。
综上所述，个人观点如下：作为分类术语，抑郁障碍和抑郁症是同义词。国内关于“抑郁障碍”和“抑郁症”异同的讨论，实际上是对“抑郁”一词的中文理解不一所致，但“障碍”一词作为分类术语，其定义是限定的，不能就词论词地衍生出许多歧义，祖国的文字博大精深，一旦讨论的范围越出了医学，便不是同道们的专长了。
2、抑郁症和躁狂抑郁症
抑郁症是躁狂抑郁症的一个亚型，这话对不对？原先确实是这样的。现代精神障碍分类学鼻祖Kraepelin最早提出了躁狂抑（忧）郁症的概念，当时，他认为可以分为3个亚型：躁狂型，抑（忧）郁型，循环型。
以后，临床和研究发现，为数众多的表现为抑郁发作的患者，在病程中并无躁狂发作；而且，有/无躁狂发作的抑郁症患者在病前个性、家属遗传史、神经生化、治疗效果等方面，有许多差别。近年的分类学，将没有躁狂发作者，称为抑郁障碍或抑郁症；而将有躁狂发作者，称为双相障碍，如果当前为抑郁，称为“双相情感障碍目前为抑郁”（或称双相抑郁）。躁狂抑郁症，已经不是一个正式的疾病分类术语。
抑郁障碍要比双相障碍多得多。以美国的资料为例，抑郁障碍的终身患病率：女性10％～25％，男性5％～12％；而双相障碍为0.4％～1.6％，男女相仿。换言之，我们临床所见的抑郁患者，绝大多数为抑郁障碍或抑郁症；每10名患者中，双相障碍可能不足1名。在谈到抑郁症时，除非特别指出，只是单相的抑郁障碍。
3、抑郁症和major depression
Major depression，常被译成“重症抑郁”或“重性抑郁症”，这样的翻译好不好？Major depression一词，只见于美同的DSM系统，ICD-10和CCMD-3都没有采纳。但由于美国精神科的畸形发达，以其在全球的强大影响，不论在教科书中还是在科技论文中，该词出现频度相当高，无法回避。
为了搞清其含义，我们不妨看一下DSM-IV中major depressive episode（发作）的诊断标准。其必需症状为：抑郁情绪或兴趣/愉快感减退；其症状学标准的要求为，具有以下9项中的5项或以上：抑郁心境、兴趣/愉快感消退、体质量下降/增加、失眠/嗜睡、激越/阻滞、疲劳、自贬/自责、思考能力下降和消极；病程至少为2周；应造成显著痛苦或功能损害。上述标准，与ICD-10及CCMD-3的抑郁发作，大致相同。换句话说，DSM-IV的major抑郁发作，大致等同于ICD-10和CCMD-3的抑郁发作。
英语和汉语一样，常常是一词多义。Major一词作为形容词，可以译为严重的、大的、重要的、主要的、多的等等。Major抑郁症，译为重性抑郁症，显然欠妥，易与严重的（severe）抑郁症相混淆。以美国著名的流行病学调查为例，不论是ECA、NCS和NCSR，无一例外，major抑郁症占抑郁症的绝大多数。如果major指重症，按照一般的规律，应该是轻的多，重的少。那么译成什么好呢？“大抑郁症”、“主要抑郁症”，都有人译过，但均未被接受。有人意译为“内因性抑郁症”，则显然为误解。我曾向英美的同行请教过，他们的意见是指“典型的符合诊断标准的抑郁症”，但如果这样译义不象个术语。
个人建议，干脆把major一词忽略，直称抑郁症。如果是非“major”的，文章中有限定词，如“轻性”、“临床阈下”、“短暂”等，可作相应冠名。我尝试了一下，在我有限的阅读经验中，适用性在90％以上。
4、抑郁症的治疗：指南和实践
近十余年来，在精神科（其他科也如此），编写《指南》，成了一股不大不小的热潮。国际上较有影响者，始自1994年美国精神科学会的《（精神障碍）实用治疗指南》。嗣后，欧洲各国、加拿大、澳大利亚等推出各自的指南。世界精神科学会和世界生物精神病学联盟等社团也不甘落后，编写了他们的专家共识或指南。甚至，有些大学或学术机构，也来凑热闹，另编们自己的指南。我国由中华医学会编著的《临床诊疗指南：精神病学分册》和《临床技术操作规范：精神病学分册》已经出版；中华精神科学会等编写的《中国精神障碍防治指南》，也将陆续问世。
有《指南》，当然是好事。《临床诊疗指南》的序言中是这样评价的：“随着医学科学技术的飞速发展，和人民群众对医疗卫生工作的要求的不断提高，尤论是卫生管理部门还是广大临床医务人员都希望有一部全国权威性的学术著作，指导和规范临床医务工作者的诊断、治疗和护理行为，使各级医疗机构的医务人员在日常医疗、护理工作中有章可循。《临床诊疗指南》第1版的出版，是我国临床医学发展史上的重要里程碑”。
那么，有了《指南》，大家是不是一定循章操作？你指“南”，医务工作者是不是都向南，而不是向东向西呢？（估计向北的可能性不太大。）我们不妨简单剖析一下抑郁症治疗的《指南》及目前的实践，看看二者有多大距离。有关抑郁症的药物指南部分，各版《指南》大同小异，其核心内容可以简单归纳如下：抗抑郁药的使用要足量足疗程，抑郁发作的急性期治疗4～6周，巩固期治疗4～6个月；维持治疗，首次发作6～12个月，第2次发作3～5年，3次以上发作长期维持。应该说，写得十分清楚。
最近在西班牙进行了一项Argos研究，涉及多种抗抑郁药，样本规模较大，达3500余例。4周的停药率为7％～15％，中位数为12％，12周停药率为23％，24周为30％。乍看之下，感觉还不错，至少有70％的患者，满足抑郁发作急性治疗期和巩同治疗期的低限（6个月）的要求。但是，这是一项研究，不足以代表抑郁症患者人群的真实情况。如果因而认为多数患者，已经接受了按《指南》规范的治疗，那就对现状过于乐观。
美国的全国共病重复研究（NCS—R），是在能代表美国人口特征的社区进行的，或许更能反映美国的抑郁症群体的真实治疗情况。
按CIDI/DSM-IV诊断1092例在过去12个月内患有抑郁症，年内曾因而接受精神卫生服务的比例为：精神科医师20.6％，心理师/社工师23.2％，通科医师31.3％，以上任一类别的医学服务51.7％；其他服务，诸如宗教、自助团队、热线、补充医学等为16.8％。由于患者可能接受不止一种服务，总体曾接受服务者，占56.8％。简言之，有半数的抑郁症患者根本没有去求治或求助（这还是在精神卫生资源最丰富经济实力最强的美国，属于发展中国家的中国，治疗率还要低得多！）。《指南》对于那些未就诊的患者而言，显然是无能为力的。他们为何不求助，不就诊，这是另一需要研究的课题，不属本文讨论的范畴。
接受服务，不等于接受了《指南》指导的服务。NCS—R按照《指南》精神，设定了“最低合适治疗”的操作性定义：药物治疗者，服用有效抗抑郁药，就诊4次以上；心理治疗者，接受8次以上，每次治疗平均不短于30分钟。很明显，以上只是对一次抑郁发作（MDE）急性期治疗的最低要求。曾接受治疗且符合上述要求者，最高为心理师/社工师服务，为53.2％；其次为精神科医师，43.2％；最低为通科医师，仅为14.9％，（注意：通科医师是为抑郁症提供服务的主力军，参见上段）。接受任一治疗的最低合适治疗率，为37.5％。也就是说，只有1/3的接受治疗者，他们得到的治疗是“合适”的。如前所述，美国的第一份APA抑郁症实用治疗指南问世于1994年，于1996年又出了一版（以后又有新版），而NCS—R于2001至2003年进行。即在《指南》出版后多年，绝大多数求治的抑郁症患者，仍未满足《指南》规定的最低要求。以上资料，仅限于急性期治疗；可以预期，巩固期治疗和维持期治疗的情况，只会更糟。
为什么有了《指南》，多数患者依然没有得到《指南》规定的合适治疗，值得深思。究其原因，相当复杂。有医师方面的原因，他们可能对《指南》不太熟悉，例如治百病的通科医师，没有花太多的时间去学习一种专病治疗的《指南》（在我国，综合医院中非精神科医师，情况恐怕也是如此）；长期形成的处方习惯难以改变，例如低剂量处方的习惯（英国在上世纪90年代的一项调查，76％的三环抗抑郁药处方，日剂量低于75 mg，远低于150 mg/d的最低要求）；医疗保险支付制度的限制；业务繁忙，无暇进行必要的告知等。也有患者方面的原因，他们缺乏相应的知识；不了解足量足疗程治疗的必要性；抑郁症的自卑、助、虚无倾向，更有可能造成所谓“主动性不依从”，放弃治疗。还有治疗方面的原因，诸如起效不够快，增量方法复杂，药物产生的不良反应等。更多的是医患交流不足，没有建立良好的医患关系。笔者无意贬低《指南》的重要意义和价值，笔者本人也热心和参与《指南》的编写，按照循证医学的原则，集中一大批专家的智慧和经验，确实对规范医疗行为和提高医疗质量有帮助。本人要想说明的是，《指南》的目的在于指导实践，只有临床医师们都用《指南》，患者确实接受了《指南》指导的治疗，《指南》的价值，才能真正体现出来。如何使《指南》，转化为更好的“实践”，应该是需要研究的重要课题。《指南》的编写和出版，还不能称作大功告成，就此万事大吉。《指南》到实践，还有很多工作要做，有很长的路要走。套用一句老话：编写《指南》，只是万里长征的第一步。
（张明园. 抑郁症若干问题[J]. 临床精神医学杂志,2013,05:357-358.）
