抑郁症急性期治疗一般是指患者开始接受抗抑郁药治疗直至症状缓解所需要的一段时间，如1-3个月。急性期治疗和巩固期、维持期治疗是一个整体，临床上并不能割裂开来。提出急性期治疗的概念可能主要是这个阶段抑郁症状较为严重，治疗过程中对症状的快速控制和安全用药需特别关注。在这个阶段药物的滴定过程，用药之初的不良反应等安全性问题比较突出，急性期治疗对患者的预后有重要意义。总体而言，急性期治疗的主要目标是快速缓解抑郁症状，减少患者自伤自杀风险。

    目前抑郁症的主要治疗手段仍然是抗抑郁药治疗，传统药物的安全性和耐受性问题更为突出。随着抗抑郁药的发展，传统的三环类抗抑郁药（TCAs）、四环类抗抑郁药有被新型药物取代的趋势。尽管新型药物具有疗效好、更为安全、过量用药致死风险低等特点，但在急性期治疗时，除一般的不良反应之外，仍可能有导致患者激越、自杀意念增强以及药物相互作用等安全性问题。即使同一类新型抗抑郁药也各有特点，临床医生应熟悉所选择药物的不良反应特点，可以根据症状更有目的选用。本节除讨论传统药物以外，重点关注新型药物的安全性问题。

    一、药物常见的不良反应

    抗抑郁药不良反应产生的原因主要是药物对胆碱能受体、组胺受体、α受体等作用，如果药物对这些受体有较强的亲和力，就会产生相应的不良反应，尤其是在急性期治疗，药物滴定过程中不良反应可能会更加突出，有时候患者为此停药而导致治疗失败。

    1、药物对心血管系统的影响：各种抗抑郁药中，以TCAs对心血管系统的影响最为突出，可导致心律失常、心动过速、体位性低血压等。TCAs的心脏毒性较大，甚至引起心源性猝死，因此有明显心脏病风险的患者和年龄>50岁的患者在服药前应进行心电图检查，并在治疗过程中（尤其在治疗早期）随访心电图，观察心脏传导的变化。即使治疗前心电图正常的患者，在服用TCAs后也可能出现房室传导阻滞。由于TCAs与Ia类抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因胺）作用相似，因此与其他I类抗心律失常药合用可对心脏传导产生额外的毒性作用，服用I类抗心律失常药的室性心律失常患者在使用TCAs治疗时更应仔细观察。对于原有心脏病的患者，使用选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）或安非他酮则较为安全。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）并不影响心脏传导、节律和收缩功能，但可引起体位性低血压，而且必须遵循严格的饮食限制，否则易出现有害的药物相互作用，因此应限制使用。

    对于Q-Tc延长，以往比较关注抗精神病药，抗抑郁药引起的Q-Tc延长也不少见。除传统的TCAs以外，应注意新型药物如西酞普兰、艾司西酞普兰引起的Q-Tc延长，报道提示，老年人使用剂量超过40 mg/d的西酞普兰会引起Q-Tc延长。氟西汀、文拉法辛也有类似报道。目前尚无导致尖端扭转室速的病例报道，但Q-Tc延长导致的心脏风险应引起足够重视。

    作用于α一肾上腺素能受体的抗抑郁药可引起体位性低血压，如TCAs（去甲替林较少见）、曲唑酮、米氮平、马普替林和MAOIs，可导致头晕、摔倒、骨折，尤其多见于老年患者。这类抗抑郁药可增强作用于α一肾上腺素能受体的抗高血压药的降压效果。此外，原来有体位性低血压、同时服用利尿剂、脱水、低钠血症、营养不良患者服用抗抑郁药导致体位性低血压的可能性也会增加。

    SNRIs包括文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀，虽可能导致血压升高，但一般在高剂量时才发生，如文拉法辛剂量超过150 mg/d时，一般减量后可恢复正常。如果患者具有明确的高血压史或者用降压药控制效果不佳，一般不首选SNRIs治疗。在治疗期间如出现血压升高，对于症状控制良好的患者，建议合并使用降压药，如果血压控制平稳则不必换药，因为贸然更换抗抑郁药有导致抑郁复发或复燃的风险。

    2、抗胆碱能作用：抗抑郁药的抗胆碱能作用以TCAs最明显。所有TCAs都作用于M1受体，产生抗胆碱能作用。新型药物中以帕罗西汀较为明显。最常见的是口干、便秘、排尿困难、加剧窄角性青光眼、心律失常、性功能障碍等。当作用于中枢M1受体时，可损害认知功能，甚至引起谵妄，尤其是老年患者、同时患有躯体疾病或正在服用其他抗胆碱能药物者。

    3、抽搐：TCAs、安非他酮、马普替林可降低抽搐阈值，与药物剂量有关。TCAs过量可引起癫痫发作，一些易感患者甚至在治疗剂量的TCAs（尤其是氯米帕明和马普替林）时就出现癫痫发作。避免大剂量使用安非他酮（>450 mg/d）、避免剂量增加过快、使用缓释剂型或分次服用速释剂型可减少癫痫发作的风险。神经性厌食和贪食症患者服用安非他酮可增加癫痫发作的风险。

    4、镇静：抑郁症患者在急性期常有睡眠障碍。选择有较强镇静催眠作用的药物用于急性期治疗时有一定价值，患者睡眠状况好转后抑郁和焦虑体验往往会有明显改善。当然，药物的镇静作用也是常见的不良反应，可能明显影响工作效率。H1受体阻断后的觉醒程度降低可能影响驾驶和操作机器设备的能力，带来潜在风险，故用药前应加强评估，选择合适的药物，如患者正常驾驶或工作能力下降明显，应调整用药。

    5、其他不良反应：新型药物如SSRIs对5-HT再摄取的阻断作用，可引起突触后多种5-HT受体亚型的激动，产生明显不良反应，如常见的头痛、头晕和失眠等神经系统作用，恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应以及性功能障碍等，其他的不良反应如低血糖、低钠血症也有报道。

    二、急性期治疗的一些特殊问题

    1、过量用药与自杀：在新型抗抑郁药普遍使用之前，过量服用抗抑郁药自杀在临床上比较常见，阿米替林、丙咪嗪等TCAs对心脏有直接的毒性作用，这些药物过量服药致死的风险大，因此应严格控制药物的处方量并加强药物管理。随着新型药物的广泛使用，药物过量服用导致的自杀风险大大降低，多数新型抗抑郁药即使过量也不易致死，在很大程度上降低过量服药自杀的风险。

新型药物治疗初期有可能增强自杀的意念，尤其是儿童和青少年人群更为多见，在新型药物说明书中仍加黑框予以警示。药物治疗导致自杀意念增强的机制比较复杂，可能与药物导致的激越和焦虑有关，虽然在临床研究中并未发现使用药物的患者自杀死亡率有所增高，仍值得临床医生重视。

    2、5-HT综合征：一般以同时使用2种以上的5-HT能药物多见，患者可表现恶心、呕吐、多汗、心动过速、烦躁和激越，严重时可见高热、呼吸困难、抽搐等。有震颤、肌张力增高、腱反射亢进等神经科体征。临床表现与恶性综合征类似。5-HT综合征虽不常见，但有继发肾功能衰竭、休克和死亡风险，后果严重，应尽量避免联用抗抑郁药，注意预防，及时诊断和处理。

    （李华芳. 抑郁症急性期药物治疗的安全性[J]. 中华精神科杂志, 2013, 46(4).）