双相障碍兼有心境高和低两极性特点，指心境在正常-高涨（躁狂）-低落（抑郁）之间往返摆动，是精神科的常见病、多发病。 它以临床症状的多样性和病程的复杂多变性著称，极易与精神分裂症、重性抑郁相混淆，造成漏诊和误诊，延误治疗。对其诊断、分类相当困难。下面，我们一起来回顾一下这个疾病的诊断演变。

    双相障碍的历史沿革

    希波克拉底（Hippocrates）用“melancholy（黑胆汁）”一词来描述临床患者的忧郁。

    卡尔鲍姆（Kahlbaum）首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段，并创用“环性精神障碍（cyclothymia）”一词。

    布鲁勒（Bleuler）又采用“情感性精神病”这一术语，使其涵盖内容更广、适用性更强并一直沿用至今。

    阿吉斯卡尔（Akiskal）根据躁狂及抑郁症状的严重程度，将双相情感障碍分为三类：

    ① Md（躁狂重，抑郁轻，即今天的双相障碍Ⅰ型 BPDⅠ）;

    ② Dm（抑郁重，轻躁狂，即今天的BPDⅡ）；

    ③ MD（躁狂、抑郁症状均重，也属于BPDⅠ）。

    也有为数不少的人将其分为BPDⅠ、BPDⅡ、环性心境障碍和未定型4种。按发作频率可分为快速循环型（发作≥4次/年）和超快速循环型（≥4次/月）。

    法国医生儒勒•法乐特（Jules Falret)描述了抑郁和躁狂这两种临床表现，并将之称为“循环性障碍（folie circulaire）”；几乎同时，另一位法国医生儒勒•巴伦杰（Jules G.F. Ballenger）描述了处于“木僵状态的抑郁”。

    现代精神病学的创始人——德国精神病学家克雷佩林（Kraepelin）明确用“躁狂抑郁性精神病（manic-depressiveinsanity）”的概念来概括这类障碍，将之视为一个独立的疾病单元，并根据在病程演变中出现痴呆与否与“早发性痴呆（dementiaprecox）”相鉴别。Kraepelin还同时描述了“更年期忧郁症（involutionalmelancholia）”。

    克勒曼（Klerman G.）将双相障碍分为6型：BPD Ⅰ（躁狂＋抑郁）、 BPD Ⅱ（轻躁狂＋抑郁）、BPD Ⅲ（ 环性人格）、BPD Ⅳ（抗抑郁药诱发躁狂或轻躁狂）、BPD Ⅴ（抑郁＋阳性双相家族史）和BPD Ⅵ （单相躁狂）。

    当前主要诊断系统

    我国现行的精神障碍诊断分类标准有三大系统：即美国《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）、《国际疾病分类》（ICD）及《中国精神疾病的分类和诊断标准》（CCMD）。

    DSM系统

    1950年，美国精神病学会（APA）发布首版DSM；1994年发布第4版，2000年出版第4版修订版本；2013年颁布第5版。

    1980年，双相障碍被纳入DSM－Ⅲ分类体系。DSM－Ⅳ和ICD－10将单相抑郁和双相障碍二者并列为两种主要心境障碍。DSM-Ⅳ中双相情感障碍分为：BPD Ⅰ（躁狂＋抑郁）、BPD Ⅱ（ 轻躁狂＋抑郁）、环性心境障碍 及非特异性双相障碍（NOS）。

    在2013年5月发布的DSM-5中，双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节，除DSM-Ⅳ已有的四种分型之外，增加物质所致双相障碍和躯体疾病所致精神障碍之诊断。诊断标准A有所变化，将“活力或精力增加”作为躁狂和轻躁狂的核心症状之一，将轻躁狂发作的持续时间标准修订为4天，那些症状上符合轻躁狂症状标准而病程仅有2-3天的患者，诊断并入“其他特定的双相相关障碍”。

    既往的诊断标准中，如果在一次发作中躁狂和抑郁症状共存，既有经典躁狂症状，又有明显焦虑、抑郁、心境恶劣，则称之为混合状态（混合性躁狂，心境恶劣性躁狂或易激惹性躁狂）。临床上既可以见到心境高涨的运动性迟滞，又可以看见思维敏捷但心境抑郁的患者，与之相比，更常见的是患者兴奋多动，但诉说心情忧郁，这种情况可能单独发生，也有可能自始至终均有此混合症状。值得注意的是，躁狂时出现一过性心境低沉十分常见，但混合状态最常见于躁狂和抑郁症状持续存在的病例。

    针对上述混合发作的情况，DSM-5中带有抑郁症状的混合特征是指，如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂或轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状（主观感到情绪低落、快感缺乏、精神运动迟滞、疲乏/精力缺乏、无价值感/自责、自杀观念）；带有轻躁狂症状的混合特征是指，如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状（情感高涨、自尊心膨胀、更健谈、思维奔逸、精力/活动行为增加、风险行为增加及睡眠需求减少）。

    ICD系统

    1992年，世界卫生组织（WHO）出版ICD-10，精神疾病为第五章，在全书中这一章内容最为详细，书中F30-F39为心境（情感性）障碍，分别是F30躁狂发作、F31双相情感性障碍、F32抑郁发作、F33复发性抑郁障碍、F34持续性心境（情感性）障碍、F38其他心境（情感性）障碍、F39未标明的心境（情感性）障碍。全面接受DSM系统中情感障碍的分类方法，进一步将抑郁的单次与反复发作划分为轻、中、重度，不接受重度抑郁的诊断。2010年，WHO成立ICD-11精神健康专业顾问委员会，预计其将于2015年正式发布。

    CCMD系统

    我国现行版本CCMD-3于2001年出版。本着症状与病因、病理兼顾原则，其描述部分参考ICD-10临床描述与诊断要点，诊断标准参考ICD-10研究用标准和DSM-Ⅳ，并结合现场测试结果作适当修改。

    三种诊断标准比较

    对三种诊断标准中情感障碍部分进行比较发现，ICD-10 将“躁狂发作”（仅指单次） 单独列出作为一类， CCMD-3明确列出“躁狂症”，并将其分为单次和反复发作；但DSM-Ⅳ 中却无“躁狂症”，而设置了“双相Ⅰ型障碍， 单次躁狂发作”。似乎ICD-10和DSM-Ⅳ标准只承认有单次躁狂发作，多次躁狂发作则考虑为双相障碍。

关于双相障碍快速循环型，在CCMD-3和DSM-Ⅳ中有“快速循环型”和“……注明快速循环”的诊断，但在ICD-10中并无类似亚型。究竟“快速循环型”有无独特之处，马克（Mark）等通过性别比例、社会层次、预后等各方面的研究表明，快速循环型应视为双相障碍中的一个独立类型而从一般的双相障碍中区分出来。

    关于“抑郁性神经症”的诊断，可追溯到克雷佩林（Kraepelin） 时代。上世纪80年代以来，国外标准基本统一将其划归于心境障碍，而为了遵循我国临床医师所广泛接受的概念，CCMD-3暂继续延用“抑郁性神经症”与“重性抑郁症”的划分。有专家提出，抑郁症与抑郁性神经症在症状、病程及疗效等方面均无差异，认为将抑郁性神经症归属于心境障碍中似乎更能避免诊断上的混淆。

    此外，DSM-Ⅳ正文中只有重度（major）抑郁症，没有轻度（minor）。ICD-10有“复发性抑郁障碍”，但DSM-Ⅳ正文中无此诊断。ICD-10有焦虑抑郁混合障碍诊断（F41.2），但DSM-Ⅳ正文中无。

    结语

    双相障碍的诊断分类是现代精神病学中的难点，漏诊及误诊导致的不良后果给患者本人、家庭和社会都带来沉重的负担，这是当今全球最热门和最主要的精神卫生问题之一，也对精神病学界提出了严峻的挑战。